Unser Fragebogen ...
 Angaben zum Patienten Angaben Angehörige/-r
 Anrede Herr Frau Herr Frau
 
 Name, Vorname
 Straße, Haus-Nr.
 PLZ, Wohnort
 Geburtsdatum
 Telefon Privat
 E-Mail
 
 Hausarzt    
 Betreuer vorhanden Ja Nein  Name
 
 Gewicht  Größe
 
 Pflegedienst Ja Nein  Name
 
 Lebensstand allein stehend verheiratet verwitwet
 
Angaben zur Wohnsituation
Haus Wohnung Garten Balkon
 Haustiere Ja Nein  
 
Angaben zum körperlichen Zustand
Rollator Stock Rollstuhl Bettlägerig
Hörgerät Sprach/Sehstörung Zahnprothese Schluckstörung
 
Angaben zum geistigen Zustand
 Zeitlich, örtlich orientiert Ja Nein  Demenz Ja Nein
 
Medizinische Angaben
 Sind Krankheiten vorhanden? Wenn ja, welche?
 
 Nimmt der Patient Medikamente? Wenn ja, welche?
 
 
 Diabetes melilitus Ja Nein  Wunden? Wo?
 Kontrakturen? Ja Nein  Hemiparesen/plegie? Ja Nein
 Anus praeter? Ja Nein  PEG Sonde? Ja Nein
 Katheter? Ja Nein  Stomaversorgung? Ja Nein
 Nikotin? Ja Nein  Alkohol? Ja Nein
 Sonstiges